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Famille

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Téléphone 10 chiffres avec ou sans espaces, ex: 01 23 45 67 89 ou 0123456789

2ème contact famille

Prénom

Nom

Lien de parenté

Téléphone 10 chiffres avec ou sans espaces, ex: 01 23 45 67 89 ou 0123456789

Voisin ou autre

Prénom

Nom

Lien de parenté

Téléphone 10 chiffres avec ou sans espaces, ex: 01 23 45 67 89 ou 0123456789

Bénéficiez-vous

D’une aide à domicile (obligatoire)

Oui

Non

Si oui, nom de la personne

Si oui, numéro de téléphone de la personne 10 chiffres avec ou sans espaces, ex: 01 23 45 67 89 ou 0123456789

Si oui, nom de son employeur

Du portage de repas (obligatoire)

Oui

Non

De la téléassistance (obligatoire)

Oui

Non

De soins médicaux avec la présence d’un appareillage électrique nécessitant un accès permanent à l’électricité ? (obligatoire)

Oui

Non

Médecin traitant

Prénom

Nom

Téléphone 10 chiffres avec ou sans espaces, ex: 01 23 45 67 89 ou 0123456789

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